Приложение № 4
к приказу Минсельхоза России
от 10.11.2020 № 673
Форма
ЗАЯВКА
на предоставление водных биологических ресурсов в пользование
для осуществления рыболовства в целях обеспечения
традиционного образа жизни и осуществления традиционной
хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов
Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации
(для физических лиц, относящихся к коренным малочисленным
народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)1

(наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству)
1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных биологических ресурсов внутренних морских вод Российской Федерации, территориального моря
Российской Федерации, а также анадромных, катадромных и трансграничных видов рыб

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, относящегося к коренным

малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации,

дата (день, месяц, число) и место рождения)
1.1. Данные документа, удостоверяющего личность:  

1.2. Сведения о национальной принадлежности:  

1.3. Место традиционного проживания:  

1.4. Адрес регистрации по месту жительства:  

1.5. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер телефона:

Прошу предоставить мне указанные ниже объемы водных биологических ресурсов
в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов

Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации на 20		год.	

Вид
водных биологических
ресурсов	Район добычи (вылова)
водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов
(в тоннах) (для морских млекопитающих в штуках)	Сроки
добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Орудия добычи (вылова) водных биологических ресурсов
(их вид,
технические характеристики, количество)	
1	2	3	4	5	
					
Информация об объемах водных биологических ресурсов указывается в отношении заявителя, включая несовершеннолетних детей, а также лиц, в отношении которых заявитель осуществляет опеку или попечительство (при наличии).
1.6. Законный представитель:  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

2. В обоснование запрашиваемых мной объемов водных биологических ресурсов сообщаю
о том, что имею на иждивении (опека, попечительство) в том числе несовершеннолетних детей (при наличии):
2.1.  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,

дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства,

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)
2.2.  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,

дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)
2.3.  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,

дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной принадлежности,

адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

2.4.  
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,

дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной принадлежности,

адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

3. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства
Российской Федерации о рыболовстве и сохранении водных биологических
ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:

4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год
(в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство):

(вид водных биологических ресурсов, объем добычи (вылова), район добычи (вылова)

5. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, подтверждающего

полномочия лица на подписание и подачу заявки)
	Настоящим подтверждаю достоверность представленных в настоящей заявке сведений
	
и выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись заявителя (лица, уполномоченного на подписание заявки)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дата